A diabetes é uma das mais importantes causas de morte indireta hoje no mundo e no Brasil. A forma epidemiologicamente mais relevante é a diabetes tipo 2 (90 a 90% dos casos), cuja incidência aumenta depois dos 40 anos, está relacionada a fatores genéticos e principalmente a problemas de hábitos de vida (alimentação inadequada e sedentarismo). A doença evolui se não tratada, resultando em desordens secundárias como hipertensão, nefropatias, problemas circulatórios, retinopatias e outros problemas.
Estima-se que cerca de 7% da população, em quase todos os países estudados, seja portadora da doença. Entre 1/3 e 50% deste contingente não está diagnosticado e não tem consciência da desordem. Nos Estados Unidos, acredita-se que o número esteja em torno de 20,8 milhões, com 6,2 milhões não-diagnosticados. Estima-se que, nos Estados Unidos, 54 milhões de pessoas têm “pré-diabetes” (uma condição que aumenta o risco de se desenvolver diabetes tipo 2, da qual eu sou portadora e fui diagnosticada aos 16 anos).
No Brasil, o estudo conduzido entre 1986 e 1989 pela Sociedade Brasileira de Diabetes, CNPq e Ministério da Saúde mostrou uma prevalência de 7,6% da doença na população entre 30 e 69 anos. Metade delas não tinha conhecimento da doença. Outros estudos epidemiológicos não foram realizados por uma questão de custo (??), uma vez que este girou em torno de US$ 2,5 milhões na época da primeira pesquisa. Acredita-se que a maior concentração dos portadores esteja no Estado de São Paulo, com uma prevalência de 9,7% (http://www.diabetes.org.br/imprensa/estatisticas/index.php ).
Os órgãos públicos concordam que o impacto da diabetes é sub-notificado e sub-estimado. A American Diabetes Association afirma que a diabetes é a quinta causa de morte nos Estados Unidos, sendo que 224,092 pessoas morreram de causas associadas a ela em 2002 (http://www.diabetes.org/diabetes-statistics/dangerous-toll.jsp ).
Os custos da diabetes para a saúde pública são gigantescos (http://www.pitt.edu/~tjs/diabecon.html ). Inúmeros estudos e programas de monitoramento indicam que estes custos têm apenas aumentado.
É consenso o fato de que a informação sobre os riscos e medidas preventivas é a chave para reduzir o sofrimento individual e custos públicos associados a esta doença. A Organização Mundial de Saúde adotou um programa de orientação para políticas públicas relacionadas a dieta e atividade física para enfrentar, entre outras coisas, a diabetes, considerada um dos resultados mais perigosos dos maus hábitos alimentares e de atividade física contemporâneos (http://www.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA57/A57_R17-en.pdf ).
A despeito dessa aparente consciência quanto à importância da informação e das mudanças de hábito entre portadores e grupos de risco para diabetes, o que impera nos materiais educacionais dos órgãos públicos e no discurso oficial da medicina é o besteirol desatualizado. Em meia-hora, colecionei, de diversos sites, uma pequena coleção de bobagens ilustrativas:
- “Simply stated, with proper education and within the context of healthy eating, a person with diabetes can eat anything a non-diabetic eats,” says Chalmers Karen Chalmers, R.D., M.S., C.D.E., a nutritionist at Joslin in
Boston
Este link foi divulgado no site do NIH (National Institutes of Health http://diabetes.niddk.nih.gov/dm/pubs/overview/index.htm ), o maior órgão de pesquisa e ação para a saúde dos Estados Unidos. Uma falsa informação como essa pode ser instrumental para o agravamento da desordem para um portador. Qualquer um que pesquise minimamente conceitos fisiológicos como resposta insulinêmica, índice e carga glicêmica dos alimentos e fisiologia do controle da glicose sabe que isso é absolutamente falso: NÃO, em hipótese alguma o diabético pode comer qualquer coisa que o não-diabético come! A chave para o controle da RESISTÊNCIA A INSULINA, a base fisiológica da diabetes tipo 2, é a produção de um ambiente glicêmico adequado aos tecidos endocrinologicamente ativos. Assim, não apenas a carga glicêmica diária importa, mas o timing, a variação de estímulos moduladores de resposta e demanda glicêmica, mas o índice glicêmico do que quer que seja administrado em doses absolutamente bem calculadas. Resumindo: a dieta do diabético, ou seja, a maneira como a demanda calórica diária de um indivíduo portador deve ser suprida, é rigorosamente diferente daquela de um não-portador. Assim, a afirmação, autorizada por nada mais, nada menos, do que o NIH é FALSA!!!
- “During exercise, muscles can burn glucose at almost 20 times the normal non-exercising rate. The liver makes sugar available either by depleting its own stores or by changing fatty acids from adipose (fat) tissue into glucose and releasing them to the muscles for utilization”. Cleveland Clinic (http://www.clevelandclinic.org/health/health-info/docs/1600/1669.asp?index=6877). “Durante o exercício, os músculos podem queimar glicose quase 20 vezes mais do que a taxa normal sem exercício. O fígado torna o açúcar disponível depletando seus próprios estoques ou transformando ácidos graxos do tecido adiposo em glicose e liberando-a para os músculos para utilização”.
FALSO!!! Isso não acontece!! Não é observado em condições fisiologicamente normais em humanos e as alterações metabólicas necessárias para que o organismo continue ativo sem nenhum suprimento de fontes de carboidrato (diretas ou indiretas) é radicalmente diferente do metabolismo muscular durante exercício físico!
- “Since the muscles that use glucose appropriately are the long, thin muscles, you need to develop these muscles. This requires exercise that is low-resistance and high-frequency, such as walking. Cleveland Clinic (http://www.clevelandclinic.org/health/health-info/docs/1600/1669.asp?index=6877)” – “Uma vez que os músculos que usam glicose apropriadamente são os músculos longos e finos, você necessita desenvolver estes músculos. Isto requer exercícios que sejam de baixa-resistência e alta freqüência, como caminhadas”.
Acho que essa é a pior de todas as bobagens: ABSURDO, FALSO, MENTIRA!!! Total desconhecimento de fisiologia muscular!! Os músculos “finos e compridos” que o ignorante em questão menciona, são conhecidos tecnicamente como fibras tipo 1 e os exercícios de baixa intensidade e alta freqüência são, ao contrário do afirmado, os mais OXIDATIVOS e LIPOLÍTICOS de todos, e não os mais GLICOLÍTICOS!!! Em termos relativos, são os que mais consomem lipídeo, e não glicose, e em termos absolutos, são os que menos consomem qualquer substrato! Além de tudo, são os menores, de menor área de superfície e com menor número de receptores para glicose em termos absolutos! O que um diabético precisa, obviamente, é de MUSCULAÇÃO, exercício de FORÇA, que gere HIPERTROFIA MUSCULAR de modo a aumentar a captação e utilização de glicose!
- “Carbohydrates. Carbohydrates are found in fruits, vegetables, beans, dairy foods and starchy foods such as breads. Try to have fresh fruits rather than canned fruits (unless they are packed in water or their own juice), fruit juices or dried fruit. Familydoctor.org (http://familydoctor.org/349.xml ).” – “Carboidratos. Carboidratos são encontrados em frutas, vegetais, feijões, laticínios e alimentos amiláceos como pães. Procure se alimentar de frutas frescas em vez de frutas enlatadas (a não ser que sejam embaladas com água ou em seu próprio suco), sucos de frutas ou frutas secas”.
A tabela abaixo foi preparada para gerar um indicador para “escolha diabética” de alimentos, levando em consideração seu índice glicêmico, sua carga glicêmica e o tamanho da porção. Índices de “escolha diabética” superiores a 1 são pouco recomendados.
Tabela de índice glicêmico, carga glicêmica e qualidade da “escolha diabética” (http://www.mendosa.com/gilists.htm )
|
Alimento |
Índice Glicêmico |
Carga Glicêmica |
Escolha Diabética |
Tamanho da porção (g) |
|
Maçã seca (Australia) |
29±5 |
10,0 |
2,3 |
60 |
|
Média de 10 estudos (banana) |
52±4 |
12,4 |
1,6 |
120 |
|
Tâmaras secas (Australia) |
103±21 |
41,6 |
2,7 |
60 |
|
Média de 3 estudos (manga) |
51±5 |
8,5 |
1,1 |
120 |
|
Papaya madura |
60±16 |
17,4 |
1,9 |
120 |
|
Suco de abacaxi sem açúcar (Dole Packaged Foods, Toronto, Canada) |
46 |
15,4 |
2,3 |
250 |
|
Ameixas secas (Sunsweet Growers Inc., |
29±4 |
9,7 |
2,2 |
60 |
|
Passas (Canada) |
64±11 |
28,5 |
2,9 |
60 |
Frutas são muito mais insulinogênicas do que legumes ou vegetais e seu benefício em termos de conteúdo de micro-nutrientes e fibras é equivalente. Assim, por que prescrever frutas para diabéticos ??? Se nos preocupamos em manter a carga glicêmica total diária suficientemente baixa e fracionada, por que acrescentar alimentos que contenham tamanha concentração de carboidrato e tamanho conteúdo de glicose?
- “Starches are bread, grains, cereal, pasta, and starchy vegetables like corn and potatoes. They provide carbohydrate, vitamins, minerals, and fiber. Whole grain starches are healthier because they have more vitamins, minerals, and fiber. Eat some starches at each meal. Eating starches is healthy for everyone, including people with diabetes.” National Diabetes Information Clearinghouse (NDIC) http://diabetes.niddk.nih.gov/dm/pubs/eating_ez/ – “Amidos são pães, grãos cereais, massas e vegetais amiláceos como milho e batatas. Eles proporcionam carboidratos, vitaminas, minerais e fibras. Amidos integrais são mais saudáveis porque têm mais vitaminas, minerais e fibras. Coma algum amido em todas as refeições. Comer amido é saudável para todos, incluindo pessoas com diabetes”
Errado!!! Essa é a velha e já há muito descartada noção de que carboidratos “complexos” (amido, por exemplo), são menos nocivos do que simples (lactose ou frutose, por exemplo). Nada poderia ser mais falso, já que o que importa é a conversão do alimento ingerido em glicose e seu impacto na glicemia. Assim, o que importa são outros indicadores, como o índice e a carga glicêmica. O índice glicêmico de uma batata cozida é de 111 e sua carga glicêmica é de 24,1, ou seja, uma das piores fontes possíveis de carboidrato para um diabético! O índice glicêmico do pão integral comum (não aquele especialmente elaborado para reduzir o IG, como os pães quase sem farinha, também chamados de “pão alemão”) é de 87 e sua carga glicêmica é de 16,5, não muito melhor! Assim, é evidente que não é qualquer amido que pode ser consumido por um diabético e não deixar isso claro é colocar a saúde destes pacientes em risco.
A ridícula figura abaixo é um esquema simplificado dentro das normas de “plain language writing” da composição das refeições “saudáveis” de um paciente diabético encontrado nas orientações do NIH:
A figura mostra inacreditavelmente um HAMBURGER DE FAST FOOD (com seu pão branco ultra-processado de altíssimo índice glicêmico e carne cheia de gordura saturada) e uma BATATA COZIDA (com seu astronômico IG)! O jantar contem bolinho e frutas! O lanche da tarde contem algo que se assemelha fortemente a um sorvete!
Mais para baixo na mesma página desta insuperável figura, a famosa e também ultrapassadíssima “pirâmide alimentar”, oferecendo ao pobre diabético a sugestão de que se alimente predominantemente de amido como pães e batatas (!!), frutas e vegetais na mesma proporção, quantidades bem menores de fontes animais de proteína e quantidades “limitadas” de doces! Como “quantidades limitadas”?? A única limitação possível a um diabético que um profissional com um mínimo de bom-senso deve sugerir é a limitação absoluta!
Passando para as fontes brasileiras, o besteirol fica na mesma linha. A primeira coisa que encontramos no site da Sociedade Brasileira de Diabetes (http://www.diabetes.org.br/nutricao/escalim.php ) é a “pirâmide alimentar”, igualzinha à bobagem comentada no item anterior. Para coroar, as seguintes frases:
– “cereais e tubérculos – o amido deve ser a principal fonte de energia”
– “não há frutas proibidas para quem tem diabetes”
– “o açúcar, o mel e os doces podem prejudicar o controle do diabetes, se consumidos em excesso e fora do esquema alimentar”
Quanto à atividade física, não há diferença dos órgãos estrangeiros: a “atividade física ideal”, para a SBD, deve “ser predominantemente aeróbica, ou seja, deve utilizar oxigênio em suas reações e favorecer a queima de glicose e gordura para fornecimento de energia; Com base nessas informações, as modalidades mais aconselháveis são: caminhada, corrida, natação, ginástica aeróbica de baixo impacto, hidroginástica, ciclismo, dança etc.”
Infelizmente, a comunidade científica mantém uma atitude de bastante conservadorismo quanto a praticamente tudo que diz respeito às estratégias de administração de desordens ou condições crônicas. Questionam dietas hiper-proteicas, atividade física intensa e tratamentos hormonais, tanto na diabetes como nas desordens mentais, envelhecimento e quase tudo onde a qualidade de vida esteja envolvida. Existem explicações sociológicas para esse conservadorismo, do ponto de vista de resistir ao aval à evidência empírica que comece a emergir, não permitindo sua publicações em bons periódicos, e questionando aquela que consegue chegar lá. Colecionei algumas publicações indexadas em relação a estas questões controvertidas e suas referências se encontram aqui: http://www.bodystuff.org/diabetesbib.html .
No entanto, quantos dos 11 ou 12 milhões de diabéticos brasileiros têm acesso a esse questionamento crítico das orientações oferecidas em materiais de “informação para saúde” ou “educação do paciente”? Quantos se sentem seguros para confrontar as prescrições de seus médicos, igualmente mal-informados? Quantos conseguem obter uma dieta detalhadamente calculada levando em consideração os parâmetros relevantes? Este último aspecto é mais crítico ainda, já que dietas nesse nível de detalhe só podem ser, na prática, elaboradas com software adequado em tempo razoável. Eu mesma criei uma planilha e configurei as células para executar cálculos baseados em parâmetros que eu pudesse fornecer para compor a dieta de um portador de diabetes tipo 2. O tempo para criar menus é tão alto que passei a buscar softwares que me ajudassem. Existem alguns – todos em inglês e alimentados com bases de dados de alimentos disponíveis nos supermercados americanos!
Assim, infelizmente, o que concluo deste quadro é que, à semelhança de outras desordens crônicas de alta letalidade, o que a medicina faz hoje com os diabéticos é administrar sua morte lenta e dolorosa, sob a tortura da desinformação e do desconforto farmacológico.
Marília